Д-р Лорис Мануелян e общински лекар в новата структура на бургаската общинска администрация и член на Областния оперативен щаб за ограничаване на коронавируса. Той е специалист по вътрешни болести и нефрология. Има квалификация по медицински мениджмънт и администрация и диализна хирургия, национален експерт по акредитация на лечебните заведения. Заема длъжността зам.-кмет на Община Бургас в ресора „Здравеопазване, социални дейности и спорт“ от ноември 2007 г. до ноември 2019 г.
Личността на д-р Мануелян се свързва не само с това, че е сред най-добрите ни лекари и ръководители в областта на медицината, но и с политиката – като верен страж на СДС от ранните години на демокрацията, поет, музикант и като цяло неизменна част от интелектуалния елит на Бургас.
-Д-р Мануелян, броят на заразените с коронавирус в България наства ежедневно. Какъв е рискът болните на хемодиализа?
-При болните с хронична бъбречна недостатъчност съществува риск заболяването да протече по-тежко. Пациенитте на хемодиализа не могат да останат изолирани по домовете си, те трябва да провеждат редовно своите диализни процедури. За да ги предпазим от силно заразния COVID-19, сме предприели всички необходими мерки. В Бургас и областта, за радост, няма диагностициран позитивен пациент. Диализните центрове в областта са предупредени и спазват предписанията. На всеки от пациентите се провежда епидемиологичен анализ, проучват се срещите, контактите, евентуални пътувания, особен в държави, които изискват категорична карантина. Взети са всички антисептични и противоепидемични мерки, извършват се редовни дезинфекции. В страната няма специализирани диализни центрове за инфекциозно болни. Затова съществуващите диализни центрове в Бургаска област имат готовност, при евентуална зараза с COVID-19, да осигурят изолирани зали за провеждане на процедурите, при спазване на всички предпазни мерки, както за пациенитте, така и за медицинския персонал. Дори при съмнение за зараза пациентът ще бъде поставен в изолация и след провеждане на хемодиализата веднага ще бъде насочен към инфекционист.
–Увеличава ли се броят на болните, които стигат до хемодиализа?
-Броят на пациенитите на хемодиализа в световен мащаб се увеличава поради две причини. Продължителността на живота се увеличи, а тези заболявания се появяват обикновено в по-късна възраст. Появиха се и нови методи на диагностика, заболяването се установява в по-ранна фаза, с това пък намалява смъртността.
–От началото на 2020 г. цената, която заплаща НЗОК за диализна процедура, е с 18% повече – 170 лв. Мислите ли, че тези пари реално ще достигнат до диализните пациенти?
-Парите категорично ще стигнат до диализните центрове, друг е въпросът за какво ще ги използват мениджърите. Дали ще стигнат до пациентите е въпрос на сериозен контрол, а понякога контролът се извършва от лица, които не са компетентни.
От ниската цена за диализата страда предимно персоналът, който трябва да осигурява диализни процедури съобразно всички европейски стандарти, но при много по-ниско заплащане за тях. Отразява се и на качеството на някои парамедицински дейности, свързани с диализата – трантспорт и др. Транспортирането на болните е включено в тази цена, което, според мен, не е правилно. Диализинят транспорт не е медицинска дейност. Той е социална дейност и трябва да се поеме от общините или от социалното министерство. Отпусканите от НЗОК средства трябва да са само за лечение, труд, обучение и квалификация на персонала и реинвестиции в диализна апаратура.
Увеличението от 18% ще даде малко повече възможности на мениджърите и на персонала. Сега вече по-спокойно ще могат да осигуряват достатъчно медикаменти, да включат изискваната белтъчна храна, която не е голямо финансово перо, но пък подобрява поносимостта на диализния сеанс. Голяма част от болните са социално слаби и не могат да си набавят сами тази белтъчна закуска. Някои от тях нямат дори средства да си купят лекарства, които са извън безплатните. В Несебър, например, общината отпуска финансова помощ на диализния център, което му позволява да осигурява лекарства на социално слаби пациенти.
Въпреки, че за нас увеличението от 18% е добро, цената продължава да не е адекватна на тази в чужбина. Цената на диализата в България се покачи и стана по-близка до най-ниската в Европа, но си остана най-ниска. Пред нас е Румъния, която дава 100 евро на диелизен сеанс. В Германия за диализа се плащат 200 евро, в Англия – до 280 паунда.
-Вие сте основоположник на диализата в Бургас. Какво е Вашето мнение за този вид лечение в града ни?
-Бургас е един от първите градове не само в България, но и в Европа, които започнаха да се занимават с диализно лечение. В началото нивото на диализата беше далеч по-ниско отколкото сега – става въпрос за апаратна медицина, която непрекъснато се усъвършенства и развива.Сега вече методът успява не само да удължи живота на пациентите, но и да им осигури и необходимото качество на живот.
Диализата се ползва не само при хората, които страдат от бъбречна недостатъчност. Тя е и остър метод за лечение на много други заболявания. Незаменима е за спасяване на пациенти с тежки интоксикации, независимо от какво са причинени – медикаменти, гъби или други екзотоксини. В началото на 80-те години, например, от едновременно токсично увреждане на бъбреците и на черния дроб смъртността беше 70-80%., или при 10 заболели 8 умираха – нямаше начин да бъдат спасени. От както са въведени диализите, смъртността спадна значително и , ако пациентът бъде доведен до 48-ия час от отравянето, процентът на смъртността вече е точно обратен – до 10-15%.
При хроничната бъбречна недостатъчност диализата е метод, който изисква начало на прилагането и после по-продължителен период на лечение, както и справяне със страничните ефекти от заболяването. В момента в Бургаска област има един голям диеализен център, който се намира в състава на УМБАЛ, където има най-много пациенти. Там се извършва т.нар. остра диализа, защото е в близост с отделение, има консултанти от всякакви специалности, има и реанимация, която да помага при необходимост. В миналото, в продължение на повече от 20 години, когато и аз работех там, диализното отделение беше обединено с нефрологичното. Тогава отделението беше много добре структурирано и дори служеше за образец на университетите. Нефрология и диагностика, хронична и острата хемодиализа бяха обединени в обща доктрина. Имахме интензивен сектор, където лекувахме пациенти с тежки коми. Дори съдовият достъп – чисто хирургическата дейност, която сега се нарича диализна хирургия, също се извършваше при нас. Всичко това позволяваше поетапно да преминем по стъпалата на една обща доктрина за лечение на пациентите. После се появиха ръководители, които решиха, че такова отделение не е икономически и административно полезно за болницата. За пациентите не ставаше въпрос. Отделението бе закрито, остана само диализната структура, с което изчезна и общата доктрина за лечение на пациента. Това доведе и до деквалификацията на кадрите в тази област. Появиха се специалисти, които работят само в областта на нефрологията или само в областта на диализата. Пациентите загубиха възможността в УМБАЛ да получат комплексно лечение и проследяване на състоянието.
През последните години се разкриха и други диализин центрове. Преди реформата в областта имаше още 2 диализни центъра – в Карнобат и Средец, където имаше концентрация на болни. В последствие пациентите в Средец намаляха, там диализният център беше закрит, но в Карнобат съществува и досега и обслужва около 30 пациенти.
Преди около 15 години в Бургас пациентите бяха близо 160. Единственият тогава диализен център извършваше четирисменна диализа – процедури се правеха и през нощта.Това продължи около половин година, но беше непосилно и за персонала, и за пациентите. Наложи се бързо да бъде намерен инвеститор, който да създаде още един диализен център – в Несебър, за да поеме част от пациентите в този район.
В момента в града вече има още 2 диализни центъра, които имат своите пациенти.
-Смятате ли, че възможността за избор на диализен център от пациентите повишава качеството на услугата? Как пациентът да знае, че е в добри ръце?
-Диализната дейност в България се регламентира от законодателството и се контролира от Министерството на здравеопазването и от Здравно-осигурителната каса, като в изискуемите нормативни документи са включени нивото на апаратурата, начина на работа и др. Има протоколи за качествено диализно лечение. Не може да бъде открит и да работи диализен център, който не отговаря на съвременните правила, а те са подвластни на европейските препоръки. Затова може да се очаква, особено при по-строг контрол , че всички налични диализни центрове предоставят възможност за качествено диализно лечение.
Друг е въпросът, че може да се направи разлика в качеството на предлаганите процедури. За да има добро качество на терапията първото и най-важното нещо е квалификацията на персонала – човешкият фактор. Чрез него пациентите получават не само диагностика, но и препоръка за лечение. Въпреки, че няма голяма разлика между апаратурата, която предлагат световно известните фирми, все пак е важно как точно е оборудван диализният център. Разполага ли с всички съвременни методи за подобряване и контролиране на диализиня процес, както и какви са консумативите, които се използват.
Пациентите трябва да знаят, че ако не са били предварително контролирани от нефролог и идват внезапно, трябва да бъдат включени остро на диализа и задължително да бъдат хоспитализирани. Т.е. те трябва да се насочат към диализния център в УМБАЛ.
Ако пациентът е предварително подготвен и знае, че в бъдеще му предстои хемодиализа, той може да избира диализния център. За съжаление обаче в България повечето пациенти идват на диализа неподготвени, поради крайна необходимост. Това е неоправдано, защото заболяването не протича съвсем безсимптомно. Българите не са лишени от възможността за профилактика и дори веднъж годишно да правят необходимите медицински изследвания и прегледи, заболяването ще бъде установено навреме, острата диализа ще бъде избегната и, ако се налагат диализни процедури, пациентът може да избира къде да ги направи.
В град Бургас има 3 диализни центъра. По какви показатели да бъде избран най-подходящият? Пациентите трябва да се ориентират по няколко неща, сред които най-важното е квалификацята на персонала. Според мен болните трябва да се доверят на лекаря, който ги подготвя за хемодиализа – той да ги насочи към най-подходящия за тях диализен център, а не интернет, реклама или слухове. Само лекуващият лекар може да им даде съвет как да направят правилния избор и къде ще получат най-качественото лечение.
-Защо според Вас пациентите, които се диализират в чуждестранни клиники имат по-добри показатели от българските пациенти? Какво можем да научим от здравните системи извън България?-Чуждестранните пациенти, които се лекуват в нашия регион, обикновено си тръгват доволни от качеството на диализата. Ако се спазват стандартите и изискването за индивидуален подход към всеки пациент, със следене на съответните показатели, би трябвало да няма съществена разлика в ефективността на диализата. Защото основната функция е на персонала, който определя продължителността и характера на диализния сеанс на всеки отделен пациент, диетата, лекарствената терапия . Ако всичко това се прави проформа и тези показатели не се следят, резултатите ще са лоши. Ако персоналът се съобразява с желанията на пациентите, за да им се хареса, добри резултати не могат да се очакват. В България пациентите са съвсем различни от тези в Западна Европа. Тук никой не иска да идва 3 пъти на диализа, искат да намалят времето на процеса, обикновено не провеждат домашната терапия както трябва, не спазват диетичния режим.няма как показателите да са добри. Не обвинявам пациентите. Задължение на специалистите е да ги убедят, че тези правила трябва да се спазват, да ги научат как трябва да живеят. Защото диализният апарат не може да замени неработещия орган.
От чуждестранните здравни системи има какво да научим. На първо място е финансирането, което поставя основата за качествена здравната услуга, примерно, с възможността за различен тип диализатори, които да се използват според нуждите на пациента. В другите европейски страни всички придружаващи лекарства се поемат от здравините осигурителни каси, без да са включени в цената за диелизния процес – заплащат се отделно. Тук не е така и ние от малкото пари за диализа отделяме средства и за медикаментозно лечение, което обаче не покрива всички небходими лекарства. Средства за инвестиции в апаратура не остават.
–Безопасна ли е за пациентите хемодиафилтрацията? Този метод на диализа изисква ли специално третиране на водата и с каква е угрозата за пациента, ако клиниката, която я предлага, не разполага с такава вода, нито с метод за пречистването й?
– Хемодиафилтрацията е абсолютно безопасена за пациентите, но няма никакви доказателства, че като метод е по-ефективна. Има статии, които отбелязват, че качеството на живот на пациентите, при които е приложена хемодиафилтрация, е малко по-добро. Но ако един пациент веднъж започне да използва този метод, трябва вече да прилага само него. Хемодиафилтрацията е метод, който трябва да се познава много добре от лекарите, които го прилагат, да са запознати и с най-новите научни публикации. Методът е приложим към всички пациенти, но не може да се прилага във всички центрове, а само там, където има най-съвършената апаратура за подготовка на водата. Ако има проблем с пречистването на водата, този метод даже може да бъде вреден.
– Колко важно е частното инвестиране в здравеопазването по принцип, и в диализата в частност?
– Частните инвестиции са изключително важни. Те влизат в пазарни условия, където конкуренцията е съществено значение. Тя дава старт и развитие на положителните процеси, стига да е лоялна. Но често не е. Напоследък някои диализни центрове започнаха да правят агресивна реклама, сякаш рекламират някаква стока, хранителен продукт или вещ, а не здраве. Стигат дори и до антиреклама на конкурентите си. Не считам, че е правилно да кажеш: „Това е най-добрият диализен център, с най-добрите специалисти и апаратура.” Проблемът е морално-етичен и подобен вид реклама не бива да бъде разрешена в медицината. Защото медицинската услуга не е стока.
Ако мениджърите искат пациентите да харесат техният медицински център или болнично заведение, трябва да знаят и още нещо – преценката на пациентите винаги е субективна. В Европа е изследвана т.нар. неудовлетвореност от лечение, от здравна грижа. В целия континент недовлетвореността е около 50%, а в България тя стига над 78%. Ние смятаме, че във Франция здравеопазването е на много високо ниво, но и там неудовлетвореността е над 50%. Така че това е субективно възприятие. Ако в дадена болница лечението е изключително добро и ефекта от него е много благоприятен, но битовите условията са лоши, персоналът – недружелюбен , пациентите няма да са доволни. В болници с по-лоши обективни резултати, но с битови удобства и усмихнат персонал пациентите ще са доволни.
-Трансплантацията е важна за всички пациенти на диализа. За да бъдат одобрени за трансплантация е необходимо да се провежда качествено диализа и медикиране. Все пак, в България броят на трансплантираните пациенти е много нисък, защо? Какво може да се направи в тази насока, с цел да се увеличи този брой?
Законодателството в това отношение в момента може да се прилага адекватно, но ние в България имаме лоши традиции в трансплантацията. Тук трудно се намират донори за трансплантация. Напоследък имаме и много малака популация, която да извършва донорство. В чужбина има центрове, които са специализирани да правят трансплантация от живи донори. Но част от тях е несъвместима със съвременния морал, защото става въпрос за продажбата на органи. Другият вариант е донорство от близки роднини.
-Трансплнтацията е обвързана с диализния процес, и въпреки, че у нас това все още не е доразвито, вече има центрове, които работят сериозно в това направление- да подготовят пациентите за трансплантация.
За да се увеличи броят на трансплантациите се изисква организаторска и апостолска работа от страна на всички институции и лекари, които имат отношение към този процес. Необходимое хората да бъдат убеждавани, за да се увеличат донорите. Трябва да се полагат и адекватни грижи за пациенти, които са подходящи за донори, за да мога да се използват органите. Проблемът е народо-психологически. Хората нямат доверие в системата. Смятам, че дълго време редица политици у нас водеха целенасочена работа и създадоха голяма бездна между лекар и пациент. Тя демотивира персонала, пречи на лечението и на пациентите. Доверието ще се върне много трудно и няма как да стане без политическа воля.